Service für ÄrztInnen
Formulare und Materialien für ÄrztInnen
- Bestellservice – Unterlagen per Post bestellen
Alle teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte können die Unterlagen kostenlos per Post bestellen.
Bei Fragen oder Problemen während des Bestellvorgangs kontaktieren Sie uns bitte unter:
office@therapie-aktiv.at
- Dokumentationsbogen
Der Dokumentationsbogen dient der Ersterfassung sowie der Folgedokumentation der Daten von PatientInnen.
- EuroQol 5D (EQ-5D)
Dies ist das Instrument zur Erhebung der Lebensqualität. Die Ergebnisse sind im Dokumentationsbogen festzuhalten, Erklärungen dazu findet man in der Ausfüllanleitung.
- Zielvereinbarung
Dieses Formular dient als Unterstützung zur Vereinbarung der gemeinsamen Therapieziele.
Zielvereinbarung - Deutsch (PDF, 114 KB)
Zielvereinbarung - Bosnisch (PDF, 90 KB)
Zielvereinbarung - Englisch (PDF, 76 KB)
Zielvereinbarung - Kroatisch (PDF, 90 KB)
Zielvereinbarung - Serbisch (PDF, 90 KB)
Zielvereinbarung - Türkisch (PDF, 39 KB)
Zusatzinformation zur Zielvereinbarung
Die Zusatzinformation für PatientInnen kann bei Bedarf ausgegeben werden.
- Ausfüllanleitung
Mit unserer Anleitung zum Ausfüllen der Formulare kann nichts mehr schief gehen!
- Musterformulare zur Überweisung an AugenärztInnen
Hier finden Sie Musterformulare, damit Sie Ihre PatientInnen an AugenärztInnen überweisen können.
- Leitfaden für Arztpraxen
Der Leitfaden stellt das Programm, den Ablauf und die Organisation der strukturierten Betreuung detailliert dar.
Die passenden Formulare für Ihr Bundesland
- Burgenland
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte im Burgenland
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte im Burgenland (PDF, 108 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (PDF, 108 KB)
Abrechnungsliste für ÄrztInnen ohne kurativen Einzelvertrag
Abrechnungsliste Aerzte ohne kurativen Einzelvertrag (Word, 20 KB)
- Kärnten
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Kärnten
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Kärnten (PDF, 135 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Kärnten
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (PDF, 108 KB)
Abrechnungsformular
- Niederösterreich
Beitrittsunterlagen für Ärztinnen und Ärzte in Niederösterreich
Die unterfertigten Beitrittsformulare übermitteln Sie bitte im Original postalisch an die
Österreichische Gesundheitskasse
Therapie Aktiv
Kremser Landstraße 3
3100 St. Pölten
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Niederösterreich (PDF, 247 KB)
Datenerfassungsblatt (PDF, 83 KB)
Auftragsverarbeitervertrag (PDF, 80 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Niederösterreich
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (PDF, 108 KB)
Schulung für nicht insulinpflichtige DiabetikerInnen
Teilnahmebestätigung Schulung für nicht insulinpflichtige DiabetikerInnen (PDF, 93 KB)
Abrechnungsformular Schulung für nicht insulinpflichtige DiabetikerInnen (PDF, 83 KB)
Schulung für insulinpflichtige DiabetikerInnen
Teilnahmebestätigung Schulung für insulinpflichtige DiabetikerInnen (PDF, 79 KB)
Abrechnungsformular Schulung für insulinpflichtige DiabetikerInnen (PDF, 83 KB)
DiätologInnen Niederösterreich
jetzt downloaden >> (PDF, 86 KB)
DiabetesberaterInnen Niederösterreich
jetzt downloaden >> (PDF, 152 KB)
Weitere Unterlagen
- Oberösterreich
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Oberösterreich
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Oberösterreich (PDF, 134 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Oberösterreich
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
- Salzburg
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Salzburg
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Salzburg (PDF, 134 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Salzburg
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
- Steiermark
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in der Steiermark
Um als Therapie Aktiv Ärztin/Arzt registriert werden zu können, ist die Beitrittserklärung nach Absolvierung des Basis-Seminars an die für Sie zuständige Ärztekammer bzw. die Administrationsstelle weiterzuleiten.
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in der Steiermark (PDF, 135 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in der Steiermark
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
- Tirol
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Tirol
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Tirol (PDF, 134 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Tirol
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
- Vorarlberg
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Vorarlberg
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Vorarlberg (PDF, 135 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Vorarlberg
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben.
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (PDF, 108 KB)
Grundschulung
PatientInnenliste für die Grundschulung der insulinpflichtigen Typ 2-DiabetikerInnen (PDF, 16 KB)
- Wien
Beitrittsformulare für Ärztinnen und Ärzte in Wien
Beitrittserklärung für Ärztinnen und Ärzte in Wien (PDF, 135 KB)
Formular Datenerfassung (PDF, 188 KB)
Teilnahme- und Einwilligungserklärung für PatientInnen in Wien
Die Teilnahme- und Einwilligungserklärung wird einmalig vollständig ausgefüllt und unterschrieben
Teilnahme- und Einwilligungserklärung (PDF, 108 KB)
Weitere Unterlagen
ÄrztInnen, die Patientenschulungen anbieten (PDF, 235 KB)
Abrechnungsbogen Schulung Wien (PDF, 55 KB)